| 1. |
インプラント治療の目的と手順について主治医より説明を受けました。
それにより私は顎骨内にインプラントを植立するためにどの様な手順が必要か理解しました。
|
| 2. |
私は主治医より口腔内を注意深く診察されました。そして私にあったインプラント以外の治療法についても説明を受けました。
私はインプラント以外の治療法も理解した結果、歯牙欠損の修復の助けとしてインプラント治療を希望します。
|
| 3. |
さらに私は手術の際の外科処置、薬剤、麻酔によって起こり得る問題点について説明を受けました。
術後に疼痛、腫脹、感染、内出血に伴う顔面皮膚の変色などが生じる可能性があり、同時に口唇、舌、顎、歯の知覚麻痺が起こる可能性があることについても説明を受けました。また、これらの持続時間は正確に確定できないこと、また血管の炎症、残存歯の外傷、骨折、鼻腔や副鼻腔への穿孔、術後治癒の遅れ、薬剤の使用によるアレルギー反応が起こり得ることについても説明を受けました。
|
| 4. |
治癒の有無に関わらず、歯の挺出、移動、傾斜、咬合の不調和、顎関節機能の障害、頭痛、首や顔面の筋肉痛、咀嚼時の筋肉の疲れなどが生じる可能性があることについて説明を受け理解しました。
|
| 5. |
私は主治医からインプラント植立後の歯肉や骨の治癒の能力を正確に予測する方法がないという説明を受け理解しました。
|
| 6. |
インプラントの失敗やインプラントの撤去という事態も起こり得ることについて説明を受けました。手術野の治癒については個人差があり、インプラント治療あるいは手術の結果について保証あるいは確約できないことが説明され理解しました。
|
| 7. |
喫煙、アルコールなどの摂取は歯肉や骨の治癒に影響があり、インプラント治療の成功に悪い影響を与える可能性があることについて説明を受け理解しました。
そのため喫煙は中止し、アルコールについては最小限摂取する事に同意します。私は主治医に指導を受けた清掃方法を実行し、指示どうりに定期健診を受けることが必要なことを理解しました。
|
| 8. |
私は麻酔の使用について主治医の選択に同意します。また治療に用いられる薬剤や麻酔の効果がなくなるまで手術後少なくとも24時間、車を運転しません。
|
| 9. |
私の知る限り私の心身両面にわたる既往歴を正確に報告しました。また薬剤、食品、虫刺され、麻酔、花粉、塵などに対するアレルギーや異常反応、血液疾患やその他の全身疾患、歯肉や皮膚疾患、異常出血あるいはその他の私のこれまでの健康状態について正しく報告しました。
|
| 10. |
私の個人名など私の身元が秘守され、私であることが知られないようにするとの確約を得ましたので、医学の進歩発展のために、全身的な術前検査が行われ、写真、ビデオ、発音およびＸ線撮影などが記録されることに同意します。
|
| 11. |
私はインプラント施術、その他の手術を含む医学的、歯学的治療を希望し、またインプラント治療を了承します。本治療を総合的に成功させるために適切であると医師によって判断された場合には、計画されている処置、手術、治療の術中、術後に付加的治療あるいは代替治療が必要になる可能性のあることも全面的に理解しております。わたしにとって利益となるならば、デザイン、材料ならびに治療法に修正がなされることも承知致します。
|
| |
|
| |
|
